Questionnaire massage post-partum

(strictement confidentiel)

Nom :	Prénom :

Date de naissance :	Mail :

Adresse postale :

Téléphone :	Date de la grossesse lors de la première séance :

Date de l’accouchement:

Sexe du bébé :	fille	Garçon	Allaitement : OUI	NON

Personne à contacter en cas d’urgence :

Contre indications :

Pace maker	OUI	NON

Diabète	OUI	NON

Maladie contagieuse	OUI	NON

Fièvre	OUI	NON

Tige métallique dans le corps (broches, plaques)	OUI	NON

Enceinte	OUI	NON

État maladif	OUI	NON

Partie(s) du corps à éviter pendant le message :

Douleurs particulières :	Êtes vous allergique à une huile ou autre chose :

Après avoir pris connaissance de ce questionnaire, je certifie que tous les renseignements donnés sont exacts et complets. Le cocon se décharge de toutes responsabilités si ces informations s’avèrent inexactes.

Fait à :	Le :

Signature :